Главное управление
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных
бедствий по Свердловской области
(ГУ МЧС России по Свердловской области)
Управление надзорной деятельности и профилактической работы
ГУ МЧС России по Свердловской области
Отдел надзорной деятельности и профилактической работы
городского округа Красноуфимск, муниципального образования Красноуфимский округ,
Ачитского городского округа, Артинского городского округа
управления надзорной деятельности и профилактической работы
ГУ МЧС России по Свердловской области
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

г.Красноуфимск

« 25 » января 2018г.

(место составления акта)

(датасоставления акта)

09 часов 45 минут
(время составления акта)

АКТ П РО ВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

№3
По адресу / адресам: Красноуфимский район, д.Сызги, ул.Центральная. 10_______________________
(место проведения проверки)

На основании: распоряжения (приказа) органа государственного контроля (надзора), органа муни­
ципального контроля о проведении плановой, выездной проверки юридического липа индивидуального
предпринимателя № 3 от 28 декабря 2017 года _____ ____________________________________________
(вид документас указаниемреквизитов (номер, дата))

была проведена плановая, выездная проверка в отношении:
(плановая/ внеплановая, документарная/ выездная)

Муниципального казенного общеобразовательного учреждения «Сызгинская основная общеоб­
разовательная школа»_______________________________________________________________________
(наименование юридического липа, фамилия, имя, отчество (последнее- при нашиии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:
«

»

201 г. с

час.

мин. д о

час. 00 мин.

Продолжительность:

«

» _ _ ___ 201 г. с

час.

мин. д о

час. 00 мин.

Продолжительность:

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: 2 рабочих дня/3 часа____________________________________
(рабочих дней/часов)

Акт составлен: отделом надзорной деятельности и профилактической работы городского округа
Красноуфимск. муниципального образования Красноуфимский округ. Ачитского городского округа. Ар­
тинского городского округа___________________________________________________________________
(наименование органагосударственного контроля (наазора) или органамуниципального кошроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):
(заполняетсяпри проведении выездной проверки)

Насибуллина Идолена Александровна

» декабря 2017г. в /У часов 3 0 минут

(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
(заполняется в случаенеобходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

—

Лицо (а), проводившее проверку: Катков Александр Сергеевич, заместитель начальника от­
дела надзорной деятельности и профилактической работы ГО Красноуфимск. МО Красноуфим­
ский о к р у г . Ачитского ГО. Артинского ГО__________________________________________________ _
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества
(последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккреди­
тации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: Насибуллина Идолена Александровна - директор
Муниципального казенного общеобразовательного учреждения «Сызгинская основная общеоб­
разовательная школа» ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:
нарушений не выявлено: нарушений требований пожарной безопасности не выявлено
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
внесена (заполняете^ при проведении выездной проверки):
_____________________
------------ V

(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводи­
мых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсут­
ствует (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)

(подпись проверяющего)

Прилагаемые к акту документы:
1. —
________

Катков А.С.

Подписи лиц, проводивших проверку:
М.Л.П.

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):
Насибуллина Идолена Александровна директор Муниципального казенного обще­
образовательного учреждения «Сызгинская
основная общеобразовательная школа»
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«

Т » января 2018 г.

<
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)