Главное управление
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных
бедствий по Свердловской области
(ГУ МЧС России по Свердловской области)
Управление надзорной деятельности и профилактической работы
ГУ МЧС России по Свердловской области
Отдел надзорной деятельности и профилактической работы
городского округа Красноуфимск, муниципального образования Красноуфимский округ,
Ачитского городского округа, Артинского городского округа
управления надзорной деятельности и профилактической работы
ГУ МЧС России по Свердловской области
(наименованиеорганагосударственногоконтроля(надзора) илиорганамуниципальногоконтроля)

г.Красноуфимск

« 25 » января 2018г.
(ища составления акта)

(место составления акта)

09 часов 05 минут
(время составления акта)

АКТ П РО ВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

№ 4
По адресу / адресам: Красноуфимский район. д.Озерки, ул.Сосновая. 1а_______________________
(место проведения проверки)

На основании: распоряжения (приказа) органа государственного контроля (надзора), органа муни­
ципального контроля о проведении плановой, выездной проверки юридического лица, индивидуального
предпринимателя № 4 от 28 декабря 2017 года_______________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена плановая, выездная проверка в отношении:
(плановая / внеплановая, документарная / выездная)

Муниципального казенного общеобразовательного учреждения «Сызгинская основная общеоб­
разовательная школа»_________________________________________________________________
(наименование юридического липа, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:
« __» ______201_ г. с __ ч ас .__ мин. д о _час. 00 мин.

Продолжительность: ____________

« _» ______201_г. с __ ч а с .__ мин. д о _час. 00 мин.

Продолжительность: ____________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осущ ествлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: 2 рабочих дня/3 часа_________________________________
(рабочих дней/часов)

Акт составлен: отделом надзорной деятельности и профилактической работы городского округа
Красноуфимск, муниципального образования Красноуфимский округ, Ачитского городского округа Ар­
тинского городского округа_____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального кошроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)

НасибуллинаИдоленаАлександровна

« с ^ » декабря2017г. в

часов50 минут

(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

—

Лицо (а), проводившее проверку: Катков Александр Сергеевич, заместитель начальника от­
дела надзорной деятельности и профилактической работы ГО Красноуфимск, МО Красноуфим­
ский округ, Ачитского ГО, Артинского ГО_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), долж ность долж ностного л ица (долж ностны х лиц), проводивш его (их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества
(последнее - при наличии), долж ности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккреди­
тации и наименование органа по аккредитации, выдавш его свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: Насибуллина Идолена Александровна - директор
Муниципального казенного общеобразовательного учреждения «Сызгинская основная общеоб­
разовательная школа»
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), долж ность руководителя, иного долж ностного лица (долж ностных лиц) или
уполномоченного представителя ю ридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавш их при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:
нарушений не выявлено: нарушений требований пожарной безопасности не выявлено_____
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
внесена (заполнится щ>и проведении выездной проверки):
(подпись уполномоченного представителя
ю ридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполном оченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводи­
мых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсут­
ствует (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяю щ его)

(подпись уполном оченного представителя
ю ридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполном оченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

1.

—

Подписи лиц, проводивших проверку:

__ /

______________ Катков А.С.

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):
Насибуллина Идолена Александровна - _______
директор Муниципального казенного обще­
образовательного учреждения «Сызгинская
основная общеобразовательная школа»_____
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность
руководителя, иного долж ностного л ица или уполномоченного
представителя ю ридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«А З

января 2018 г.

.

______
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного
долж ностного л ица (лиц),
проводивш его проверку)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)