Главное управление
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных
бедствий по Свердловской области
(ГУ МЧС России по Свердловской области)
Управление надзорной деятельности и профилактической работы
ГУ МЧС России по Свердловской области
Отдел надзорной деятельности и профилактической работы
городского округа Красноуфимск, муниципального образования Красноуфимский округ,
Ачитского городского округа, Артинского городского округа
управления надзорной деятельности и профилактической работы
ГУ МЧС России по Свердловской области
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

г.Красноуфимск

«23» мая 2019г.

(место составления акта)

(дат составления акта)

09 часов 30 минут
(время составления акта)

АКТ П РО ВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
№ 91
По адресу / адресам: Красноуфимский район. д.Сызги. ул.Центральная. 10______________________
(место проведения проверки)

На основании: распоряжения (приказа) органа государственного контроля (надзора), органа муни­
ципального контроля о проведении внеплановой, выездной проверки юридического лшта. индивидуаль­
ного предпринимателя № 91 от 10 апреля 2019 года____________________________________________
(ввд документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена внеплановая, выездная проверка в отношении:
(плановая / внеплановая, документарная / выездная)

Муниципального казенного общеобразовательного учреждения «Сызгинская основная общеоб­
разовательная школа»_______________________________________________________ __
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:
« _ » _____ 201_г. с __ ч а с .__ мин. д о __час. 00 мин.

Продолжительность: _____________

« __» ______ 20!_ г. с __ ч а с .__ мин. д о __час. 00 мин.

Продолжительность: _____________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: 2 рабочих дня/2 часа___________________________________
(рабочих дней/часов)

Акт составлен: отделом надзорной деятельности и профилактической работы городского округа
Красноуфимск. муниципального образования Красноуфимский округ. Ачитского городского округа, Ар­
тинского городского округа________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального котроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)

Насибуллина Идолена Александровна

ч

« /# » апреля 2019г. в Э _ часов -4 0 минут

(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: —
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: Катков Александр Сергеевич, заместитель начальника от­
дела надзорной деятельности и профилактической работы ГО Красноуфимск. МО Красноуфимгтш й округ. Ачитского ГО. А р т и н с к о г о ГО; Пажгин Вячеслав Сергеевич, старший инспектор
ОНД отдела над/юрной деятельности и профилактической работы ГО Красноуфимск. МО Крас­
ноуфимский о к р у г . Ачитского ГО. Артинского ГО__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества
(последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккреди­
тации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: Насибуллина Идолена Александровна - д и р ек ­
тор Муниципального казенного общеобразовательного учреждения «Сызгинская основная обще­
образовательная школа»__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:
нарушений не выявлено: нарушений требований пожарной безопасности не выявлено._____
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
внесена (заполняетея/ф и проведении выездной проверки):
/
л
____________ ______________________________ проверяющего)

-

(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводи­
мых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсут­
ствует (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:
1. Поручение заместителя Председателя
29.01.2019 № ЮБ-П4-628____________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

зссийской

Федерации

'[ _________

Катков А.С.

от

Пажгин В.С.

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):
Насибуллина Идолена Александровна - ______
директор Муниципального казенного общеоб­
разовательного учреждения «Сызгинская ос­
новная общеобразовательная школа»_________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«з0_» мая 2019 г.
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)